KMCRIC 논문 요약 및 비평 보기
치매 환자의 우울 증상 관리, 비약물요법이 더 현명한 선택이다.
Watt JA, Goodarzi Z, Veroniki AA, Nincic V, Khan PA, Ghassemi M, Lai Y, Treister V, Thompson Y, Schneider R, Tricco AC, Straus SE. Comparative efficacy of interventions for reducing symptoms of depression in people with dementia: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021 Mar 24;372:n532. doi: 10.1136/bmj.n532.
치매 환자의 우울 증상을 개선하기 위한 약물요법과 비약물요법을 비교한 무작위 대조군 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석
치매의 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있거나, 주요 우울장애로 진단을 받은 치매 환자에서 우울 증상을 경감시키기 위한 약물요법과 비약물요법의 상대적 효능을 평가하기 위함.
신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자, 또는 주요 우울장애로 진단을 받은 치매 환자
미국 FDA 또는 캐나다 보건당국에서 승인한 약물
기존 관리, 플라세보, 기타 약물요법, 비약물요법
1. 우울 증상의 평가 도구로 평가한 점수 (도구에 제한을 두지 않았으나, 가장 많이 사용된 척도는 Cornell Scale for Depression in Dementia)
1. 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자에서, 기존 관리와 비교하여 인지 자극 (MD -2.93, 95% CI -4.35 to -1.52), 인지 자극+콜린에스터라제 억제제 (-11.39, -18.38 to -3.93), 마사지 및 접촉 요법 (-9.03, -12.28 to -5.88), 다학제적 관리 (-1.98, -3.80 to -0.16), 작업치료 (-2.59, -4.70 to -0.40), 운동+사회적 상호작용 및 인지 자극 (-12.37, -19.01 to -5.36), 회상요법 (-2.30, -3.68 to -0.93)은 우울 증상의 더 큰 감소를 보였다.
2. 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자에서, 마사지 및 접촉 요법, 인지 자극+콜린에스터라제 억제제, 인지 자극+운동 및 사회적 상호작용은 일부 약물요법에 비해 우울 증상 감소에 더 효과적이었다. 이 외에는 비약물요법과 약물요법 간의 유의한 차이가 관찰되지 않았다.
3. 주요 우울장애로 진단을 받은 치매 환자에 대해서는 포함된 연구들의 비뚤림 위험이 높고, 관련 연구가 부족하며, 연구의 특성 간에 상당한 이질성이 예상되므로 메타분석이나 네트워크 메타분석은 시행되지 않았다.
비약물요법 및 다학제적 관리는 치매 환자의 우울 증상을 개선하기 위한 매우 효과적인 중재이다.
치매의 주요 증상은 기억력 저하, 학습능력의 감퇴, 시공간 능력의 감퇴 등 인지 기능의 감퇴를 중심으로 하는 핵심 증상과 우울, 무감동증, 불안, 초조, 공격성, 탈억제 등 비인지 증상을 중심으로 하는 주변 증상으로 구분할 수 있다 [1]. 치매의 주변 증상 중에서도, 우울은 무감동증, 초조와 함께 치매 환자에서 가장 흔한 신경정신과적 증상으로 [2], 메타분석 연구에 따르면 치매 유형에 관계없이 모든 원인 치매에서 주요 우울장애의 유병률은 15.9% (알츠하이머병에서는 14.8%, 혈관성 치매에서는 24.7%)이고 [3], 우울 증상 척도의 컷오프를 이용할 경우 치매 환자의 유의한 우울 증상의 유병률은 30.3%에 달하는 것으로 알려졌다 [4]. 임상에서는 활력의 저하, 고립된 행동, 슬픔, 식욕부진 등 치매 환자의 우울 양상을 평가하여 항우울제 등의 향정신성 약물이 처방되나, 2018년에 발표된 Cochrane 리뷰에서는 10편의 무작위 대조군 연구를 수집하여 분석한 결과, 6-13주 동안 항우울제 또는 플라세보를 치매 환자에게 투여했을 때 우울 증상 평가 척도의 점수에서 차이가 거의 없거나 전혀 없다는 고품질의 근거를 발견했으며, 반면 항우울제 복용 참가자는 플라세보 복용 참가자에 비해 치료를 중단할 가능성이 더 높고, 부작용을 경험한 참가자의 수도 항우울제 복용 참가자에서 더 많았다는 결과를 발표했다 [5]. 한편 상대적으로 비약물요법은 치매 환자에게 안전하고, 우울 증상을 비롯한 치매의 주변 증상 개선에도 효과적이라는 연구들이 보고되어 [6], 전문가 합의나 지침에서는 치매 주변 증상에 대해 비약물요법을 제1요법으로 권고하고 있는 상황이다 [7,8]. 그럼에도 여전히 치매 환자의 우울 증상 관리에서 근거에 기반한 임상 의사결정을 위해서는 여러 약물요법과 비약물요법의 효능을 비교하는 임상연구가 필요하다. 아직까지 이 환자들에서 이 치료법들을 비교한 임상시험은 부족하기 때문에, 저자들은 네트워크 메타분석 방법론 (베이지안 네트워크 메타분석)을 사용하여, 직접 근거와 간접 근거를 모두 사용해 치매 환자의 우울 증상 감소에서 여러 치료들의 상대적 효능을 평가하였다.
이 연구에는 총 256편의 연구가 포함되었으며, 저자들은 크게 그 대상자를 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자와 주요 우울장애로 진단을 받은 치매 환자로 구분하여 분석을 실시했다. 후자의 경우, 포함된 연구들의 비뚤림 위험이 높고, 관련 연구가 부족하며, 연구의 특성 간에 상당한 이질성이 예상된다는 이유로 정량적 합성 (기존 메타분석과 네트워크 메타분석)이 시행되지 않았다. 전자에 대하여 네트워크 메타분석 결과, 기존 관리와 비교하여 인지 자극, 인지 자극+콜린에스터라제 억제제, 마사지 및 접촉 요법, 다학제적 관리, 작업치료, 운동+사회적 상호작용 및 인지 자극, 회상요법은 우울 증상 개선에 더 효과적이었다. 또한, 이 대상자들에서 마사지 및 접촉 요법, 인지 자극+콜린에스터라제 억제제, 인지 자극+운동 및 사회적 상호작용은 일부 약물요법에 비해 우울 증상 감소에 더 효과적이었고, 이 외에는 비약물요법과 약물요법 간의 유의한 차이가 관찰되지 않았다.
또, 이 연구의 결과 중 흥미로운 점은, 네트워크 메타분석 결과 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자에서 항우울제는 플라세보 (SMD -0.11, -1.1 to 0.88)나 기존 관리 (-0.01, -1.36 to 1.48)와 유의한 차이를 보이지 않았으며, 항정신병약물 역시 플라세보 (-0.04, -1.07 to 0.98)나 기존 관리 (0.07, -1.39 to 1.55)와의 비교에서 유의한 차이를 보이지 않았다는 것이다. 이에 따라 저자들은 약물요법 단독으로는 기존 관리에 비해 더 효과적이지 못했다고 설명하고 있으며 ("Drug approaches alone, however, were not more efficacious than usual care"), 이는 기존의 Cochrane 리뷰 결과를 재확인하는 것이라 할 수 있겠다 [5].
이 체계적 문헌고찰에서는 단순히 치매 환자의 우울 증상에 비약물요법이 효과적이라는 기존의 연구결과들을 반복하는 것이 아니라, 네트워크 메타분석 방법론을 사용하여 약물요법과의 직간접 비교를 통해, 여러 비약물요법들이 치매 환자의 우울 증상 개선에 효과적이며, 일부 비약물요법의 경우 약물치료에 비해 더 효과적이라는 결과를 보고하고 있다. 이를 통해, 근거에 기반한 임상 의사 결정의 측면에서 향후 치매 환자의 주변 증상 관리에 비약물요법의 사용을 더 촉진하는데 근거로 사용될 수 있을 것이다. 일부 한계점이 지적될 수 있다. 먼저, 연구진은 포함된 치매 환자의 중증도에 따라, 누락된 데이터와 관련한 비뚤림 위험에 따라, 표준화된 치매 진단 도구의 사용 유무에 따라 하위그룹 분석을 실시하였지만, 각 치매의 유형 (알츠하이머병, 혈관성 치매, 전두측두 치매, 루이소체 치매 등)에 따라 각 중재의 상대적 효능을 분석하지 못한 것은 한계라고 할 수 있다. 이와 같은 분석을 시행하지 못한 이유에 대해서 저자들은 치매의 유형에 따른 하위그룹 분석을 시행하기에는 포함된 연구의 수가 부족했기 때문이라고 설명하고 있다. 또한, 치매 환자의 우울 증상 관리에 사용될 수 있는 여러 중재들의 경제성이 비교되지 않았다. 하지만 임상 현장이나 보건 현장에서 치매 환자의 주변 증상 관리를 위해 권고될 수 있는 중재는 그 효능과 안전성 뿐 아니라, 경제성과 실행 가능성도 중요한 요인임을 감안할 때, 향후 치매 환자에서 비약물요법들의 경제성과 실행 가능성은 더 검토될 필요가 있다. 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 한약이나 침 치료는 고려되지 않았으며, 혈위 지압의 경우 마사지 및 접촉 요법으로 간주되었다. 한편, 최근의 체계적 문헌고찰에 따르면 대표적인 한의 비약물요법인 침 치료를 치매 주변 증상에 사용한 무작위 대조군 연구도 소수지만 5편 존재하였고 [9], 한약을 사용한 무작위 대조군 연구는 36편 존재하는 것으로 보고되어 [10], 향후 동 주제의 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석에서는 침 치료나 한약과 같은 한의 요법이 하나의 비교 중재로 고려될 수 있으리라 사료된다.
이 연구에는 총 256편의 연구가 포함되었으며, 저자들은 크게 그 대상자를 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자와 주요 우울장애로 진단을 받은 치매 환자로 구분하여 분석을 실시했다. 후자의 경우, 포함된 연구들의 비뚤림 위험이 높고, 관련 연구가 부족하며, 연구의 특성 간에 상당한 이질성이 예상된다는 이유로 정량적 합성 (기존 메타분석과 네트워크 메타분석)이 시행되지 않았다. 전자에 대하여 네트워크 메타분석 결과, 기존 관리와 비교하여 인지 자극, 인지 자극+콜린에스터라제 억제제, 마사지 및 접촉 요법, 다학제적 관리, 작업치료, 운동+사회적 상호작용 및 인지 자극, 회상요법은 우울 증상 개선에 더 효과적이었다. 또한, 이 대상자들에서 마사지 및 접촉 요법, 인지 자극+콜린에스터라제 억제제, 인지 자극+운동 및 사회적 상호작용은 일부 약물요법에 비해 우울 증상 감소에 더 효과적이었고, 이 외에는 비약물요법과 약물요법 간의 유의한 차이가 관찰되지 않았다.
또, 이 연구의 결과 중 흥미로운 점은, 네트워크 메타분석 결과 신경정신과적 증상으로 우울 증상이 있는 치매 환자에서 항우울제는 플라세보 (SMD -0.11, -1.1 to 0.88)나 기존 관리 (-0.01, -1.36 to 1.48)와 유의한 차이를 보이지 않았으며, 항정신병약물 역시 플라세보 (-0.04, -1.07 to 0.98)나 기존 관리 (0.07, -1.39 to 1.55)와의 비교에서 유의한 차이를 보이지 않았다는 것이다. 이에 따라 저자들은 약물요법 단독으로는 기존 관리에 비해 더 효과적이지 못했다고 설명하고 있으며 ("Drug approaches alone, however, were not more efficacious than usual care"), 이는 기존의 Cochrane 리뷰 결과를 재확인하는 것이라 할 수 있겠다 [5].
이 체계적 문헌고찰에서는 단순히 치매 환자의 우울 증상에 비약물요법이 효과적이라는 기존의 연구결과들을 반복하는 것이 아니라, 네트워크 메타분석 방법론을 사용하여 약물요법과의 직간접 비교를 통해, 여러 비약물요법들이 치매 환자의 우울 증상 개선에 효과적이며, 일부 비약물요법의 경우 약물치료에 비해 더 효과적이라는 결과를 보고하고 있다. 이를 통해, 근거에 기반한 임상 의사 결정의 측면에서 향후 치매 환자의 주변 증상 관리에 비약물요법의 사용을 더 촉진하는데 근거로 사용될 수 있을 것이다. 일부 한계점이 지적될 수 있다. 먼저, 연구진은 포함된 치매 환자의 중증도에 따라, 누락된 데이터와 관련한 비뚤림 위험에 따라, 표준화된 치매 진단 도구의 사용 유무에 따라 하위그룹 분석을 실시하였지만, 각 치매의 유형 (알츠하이머병, 혈관성 치매, 전두측두 치매, 루이소체 치매 등)에 따라 각 중재의 상대적 효능을 분석하지 못한 것은 한계라고 할 수 있다. 이와 같은 분석을 시행하지 못한 이유에 대해서 저자들은 치매의 유형에 따른 하위그룹 분석을 시행하기에는 포함된 연구의 수가 부족했기 때문이라고 설명하고 있다. 또한, 치매 환자의 우울 증상 관리에 사용될 수 있는 여러 중재들의 경제성이 비교되지 않았다. 하지만 임상 현장이나 보건 현장에서 치매 환자의 주변 증상 관리를 위해 권고될 수 있는 중재는 그 효능과 안전성 뿐 아니라, 경제성과 실행 가능성도 중요한 요인임을 감안할 때, 향후 치매 환자에서 비약물요법들의 경제성과 실행 가능성은 더 검토될 필요가 있다. 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 한약이나 침 치료는 고려되지 않았으며, 혈위 지압의 경우 마사지 및 접촉 요법으로 간주되었다. 한편, 최근의 체계적 문헌고찰에 따르면 대표적인 한의 비약물요법인 침 치료를 치매 주변 증상에 사용한 무작위 대조군 연구도 소수지만 5편 존재하였고 [9], 한약을 사용한 무작위 대조군 연구는 36편 존재하는 것으로 보고되어 [10], 향후 동 주제의 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석에서는 침 치료나 한약과 같은 한의 요법이 하나의 비교 중재로 고려될 수 있으리라 사료된다.
동의대학교 한방신경정신과 권찬영